法治日報全媒體記者 潘從武 通訊員 張秀 米熱班·卡斯木

殷某是新疆烏魯木齊市某工程建設公司職工。2022年，該公司在某保險公司為包括殷某在內(nèi)的347名員工投保團體意外傷害險。雙方在保險合同中約定，該保險金額20萬元，含重大疾病保障。

保險期間，殷某被確診腎衰竭并住院治療，遂向某保險公司申請理賠。

某保險公司了解到，殷某3年前因腦溢血住院，當時發(fā)現(xiàn)肌酐升高這一體征，推定該項指標異常為嚴重慢性腎衰竭的前兆，遂以殷某投保前存在病癥前兆為由拒賠。2025年，殷某將某保險公司訴至烏魯木齊鐵路運輸法院，要求判令該公司支付保險金20萬元。

庭審中，某保險公司對殷某的被保險人資格、所患疾病屬于重大疾病均無異議，但堅持認為殷某屬于保險條款約定的“重大疾病前兆、異常身體狀況”情形，主張免除賠付責任。

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條規(guī)定，格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容?！吨腥A人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

據(jù)此，法院審理認為，某保險公司援引的免責條款對“病癥前兆”的約定模糊寬泛，對于不具備醫(yī)學專業(yè)知識的普通投保人而言，無法僅憑“肌酐升高”就預知其為腎衰竭前兆。

最終，法院判決某保險公司支付殷某保險金20萬元。

某保險公司不服，上訴于烏魯木齊鐵路運輸中級法院。今年2月，二審法院駁回上訴，維持原判。